Pankreatitis kronis adalah penyakit inflamasi-sklerotik progresif pankreas, ditandai dengan gejala penggantian parenkim organ secara bertahap dengan jaringan ikat dan perkembangan insufisiensi kelenjar eksokrin dan kelenjar endokrin. Pada artikel ini, kita akan melihat gejala pankreatitis kronis dan gejala utama pankreatitis kronis pada manusia.
Gejala pankreatitis kronis
Gejala nyeri persisten adalah karakteristik pankreatitis obstruktif kronis.
Pankreatitis inflamasi kronis ditandai oleh gejala: tanda progresif lambat dan insufisiensi endokrin dan tidak adanya nyeri.
Untuk pankreatitis kalsifikasi kronis ditandai dengan tanda-tanda - kambuh dengan episode eksaserbasi, pada tahap awal menyerupai pankreatitis akut dengan sindrom nyeri parah.
Sebuah studi objektif mencatat gejala-gejala seperti kulit kering dan mengelupas, glositis, stomatitis (perubahan yang disebabkan oleh hipovitaminosis). Sebagai aturan, pasien memiliki kekurangan berat badan. Pada kulit dada, perut, punggung, Anda kadang-kadang dapat menemukan bintik-bintik merah kecil cerah dengan bentuk bulat, berukuran 1-3 mm, yang tidak hilang ketika ditekan (gejala Tugilsha). Palpasi pankreas hanya mungkin terjadi dengan proses kistik dan neoplastik. Kelembutan palpasi lokal di pankreas terdeteksi pada separuh pasien. Gejala phrenicus positif ditentukan.
Gejala pankreatitis kronis
Tanda patogenetik utama dari pengembangan pankreatitis kronis dianggap sebagai aktivasi enzimnya sendiri (trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastase dan phospholipase A), diikuti oleh kerusakan pada jaringan kelenjar. Ini menyebabkan gejala: perkembangan edema, koagulasi nekrosis dan, pada akhirnya, fibrosis jaringan pankreas. Sebagai akibat dari kematian sel asinar dan obstruksi saluran intra-pankreas, aliran enzim pankreas ke dalam lumen duodenum berkurang, yang mengarah ke gejala kekurangan pankreas eksokrin. Sebagai akibat dari kekalahan pulau Langerhans, berkembangnya fungsi endokrin dan pankreas. Tanda-tanda klinis adalah perkembangan baik sindrom hipoglikemik (karena defisiensi glukagon) dan diabetes mellitus (karena defisiensi insulin).
Prevalensi pankreatitis kronis
Frekuensi pankreatitis kronis, menurut data klinis, berkisar 0,2 hingga 0,6% pada populasi umum. Untuk populasi 100.000 per tahun, 7-10 kasus baru pankreatitis kronis dicatat. Studi epidemiologis, klinis, dan patologis-anatomi menunjukkan bahwa tanda-tanda morbiditas tumbuh di semua negara pada kuartal terakhir abad ke-20. Ini terkait dengan peningkatan alkoholisme, peningkatan gejala penyakit gastrointestinal dan penyakit pada saluran empedu.
Klasifikasi pankreatitis kronis
Menurut klasifikasi yang diadopsi di negara-negara Eropa, gejala-gejala berikut dari bentuk klinis pankreatitis kronis dibedakan.
- Pankreatitis kalsifikasi kronis adalah bentuk paling umum, merupakan 49 hingga 95% dari semua pankreatitis.
- Pankreatitis obstruktif kronis adalah bentuk pankreatitis kronis kedua yang paling umum.
- Pankreatitis inflamasi (parenkim) kronis - jarang terjadi.
Penyebab pankreatitis kronis
Alkohol adalah gejala etiologis utama, terutama pada pria. Gejala pankreatitis alkoholik didiagnosis pada 25-50% dari semua pasien. Terbukti bahwa penggunaan alkohol dalam dosis harian 80-120 ml etanol murni selama 3-10 tahun mengarah pada perkembangan pankreatitis kronis. Kombinasi penggunaan alkohol secara sistematis dengan merokok meningkatkan risiko gejala pankreatitis kronis.
Pada 25-40% pasien (kebanyakan wanita), penyebab pankreatitis kronis adalah tanda-tanda penyakit sistem empedu (diskinesia, kolesistitis). Penyakit papilla duodenum besar (papilites, keanehan, tumor). Diet dengan kadar protein dan lemak yang sangat terbatas (malnutrisi). Pankreatitis kronis terjadi ketika makan kurang dari 30 g lemak dan 50 g protein per hari. Setelah periode malnutrisi, pankreas menjadi lebih rentan terhadap faktor etiologi lainnya, khususnya alkohol.
Tanda-tanda kelainan metabolik herediter dari asam amino tertentu (lisin, sistein, arginin, ornithin, dll.) Menyebabkan timbulnya gejala pankreatitis kronis bentuk tertentu - pankreatitis kronis bawaan (familial). Pankreas dapat dipengaruhi oleh zat-zat beracun (misalnya, pelarut), obat-obatan (azathioprine, hydrochlorothiazide, furosemide, mercaptopurine, methyldopa, estrogen, sulfonamide, tetracycline, NSAID).
Hyperlipidemia pada pankreatitis kronis
Perkembangan gejala pankreatitis kronis adalah mungkin dalam kondisi hiperkalsemia yang berkepanjangan, misalnya, dalam kasus hiperparatiroidisme atau overdosis ergocalciferol. Penyakit menular (parotitis infeksi paling sering). Tanda-tanda cedera pankreas, termasuk operasi.
Predisposisi herediter Dalam keluarga di mana ada pasien dengan pankreatitis kronis, kemungkinan perkembangan gejalanya lebih tinggi daripada populasi umum. Kombinasi yang sering dari penyakit dengan golongan darah 0 (1) telah dicatat.
Patomorfologi pankreatitis kronis
Pankreatitis kalsifikasi kronis ditandai dengan gejala lesi lobular pankreas yang tidak merata. Saluran, sebagian besar kecil, dipotong atau stenotik, di lumennya terdeteksi protein prechpigaty atau kalsifikasi, batu. Jaringan asinar mengalami atrofi, kadang-kadang ditemukan kista dan pseudokista.
Gejala pankreatitis obstruktif kronis berkembang sebagai akibat dari obstruksi saluran pankreas utama atau utama. Gejala lesi pankreas terjadi di atas tempat obstruksi, itu seragam dan tidak disertai dengan pembentukan batu di dalam saluran.
Pankreatitis parenkim kronis ditandai dengan gejala perkembangan fokus peradangan pada parenkim dengan dominasi sel mononuklear pada infiltrat dan area fibrosis yang menggantikan parenkim pankreas. Dalam bentuk ini, tidak ada tanda-tanda kerusakan pada saluran dan kalsifikasi di pankreas.
Nyeri pada pankreatitis kronis
Lokalisasi nyeri pada pankreatitis kronis tergantung pada lesi dominan dari satu atau bagian anatomi pankreas lainnya. Gejala nyeri pada pankreatitis kronis hipokondrium kiri atau ke kiri pusar terjadi ketika ekor pankreas terkena. Dengan gejala lesi pada tubuh pankreas pada pankreatitis kronis, nyeri terlokalisasi di daerah epigastrik.
Dengan kekalahan kepala pankreas dengan gejala pankreatitis kronis, nyeri terlokalisasi di zona Chauffard. Dalam kasus kerusakan total pada organ, rasa sakit menyebar dalam bentuk "sabuk" atau "setengah sabuk" di perut bagian atas. Nyeri terjadi atau memburuk setelah 40-60 menit setelah makan (terutama pedas, goreng, berminyak). Nyeri simtomatik meningkat pada posisi telentang dan melemah pada posisi duduk dengan sedikit tubuh kedepan. Iradiasi nyeri dimungkinkan di daerah jantung, di tulang bahu kiri, bahu kiri (yang meniru angina), dan kadang-kadang di daerah iliaka kiri. Secara alami rasa sakit bisa tiba-tiba, tajam, dengan peningkatan bertahap atau konstan, kusam, menindas, diperburuk setelah makan.
Gejala sindrom dispepsia pada pankreatitis kronis
Sindrom dispepsia ditandai oleh gejala-gejala seperti bersendawa, mulas, mual. Gejala-gejala ini berhubungan dengan diskinesia duodenum dan duodenostasis yang menurun.
Gejala insufisiensi eksokrin pada pankreatitis kronis
Insufisiensi eksokrin pankreas ditandai oleh tanda-tanda gangguan pencernaan dan penyerapan usus, perkembangan pertumbuhan mikroba yang berlebihan di usus kecil. Akibatnya, pasien mengalami diare, steatorrhea, perut kembung, sakit perut, bersendawa, mual, muntah episodik, kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan, dan kemudian gejala khas polifipovitaminosis bergabung.
Steatorrhea berfungsi sebagai tanda awal insufisiensi pankreas eksokrin. Steatorrhea ringan, sebagai suatu peraturan, tidak disertai dengan gejala klinis. Pada steatorrhea parah, diare muncul dari 3 hingga 6 kali sehari, kash lembek, busuk, dengan kilau berminyak. Namun, jika pasien mengurangi asupan makanan berlemak atau menggunakan enzim pankreas dalam perawatan, steatorrhea berkurang dan bahkan mungkin hilang. Jauh lebih jarang pada pasien dengan pankreatitis kronis, diare berair diamati.
Pada sebagian besar pasien, penurunan berat badan dicatat karena pelanggaran proses pencernaan dan penyerapan di usus, serta karena kehilangan nafsu makan, diet ketat, dan kadang-kadang bahkan kelaparan karena takut memicu serangan yang menyakitkan. Kekurangan vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A, D, E dan K) jarang terjadi, terutama pada pasien dengan gejala steatorrhea yang parah dan berkepanjangan. Beberapa pasien dengan pankreatitis kronis memiliki tanda kekurangan vitamin Bi2. Namun, tanda-tanda klinis defisiensi vitamin Bi2 jarang terjadi, karena pemberian persiapan enzim dan produk yang kaya vitamin ini dengan cepat mengkompensasi pelanggaran ini.
Gejala insufisiensi endokrin pada pankreatitis kronis
Sekitar 1/3 dari pasien menunjukkan gangguan metabolisme karbohidrat dalam bentuk sindrom hipoglikemik, di setengah dari mereka tanda-tanda klinis diabetes diamati. Pada dasar pengembangan gejala-gejala gangguan ini pada pankreatitis kronis adalah kekalahan sel-sel dari peralatan insular, yang mengakibatkan kekurangan tidak hanya insulin, tetapi juga glukagon. Ini menjelaskan kekhasan diabetes mellitus pankreas: kecenderungan untuk hipoglikemia, kebutuhan akan insulin dosis rendah, perkembangan ketoasidosis yang jarang, komplikasi vaskular dan lainnya.
Tergantung pada bentuk penyakitnya, salah satu gejala di atas mungkin menang.
Studi pankreatitis kronis
Metode penelitian laboratorium digunakan untuk mengidentifikasi gejala proses inflamasi di pankreas, menilai aktivitasnya, dan menentukan derajat gangguan fungsi eksokrin dan endokrin organ.
Identifikasi tanda-tanda proses inflamasi dan penilaian aktivitasnya
Secara umum, tes darah untuk gejala pankreatitis kronis mungkin memiliki leukositosis dan peningkatan LED. Peningkatan aktivitas enzim pankreas: amilase, tripsin dan lipase (lebih spesifik daripada penentuan amilase) dalam serum dan urin, elastase dalam darah dan feses. Gejala perubahan indikator sekresi pankreas (enzim, bikarbonat, volume jus) ketika memeriksa isi duodenum sebelum dan setelah stimulasi dengan sekretin, pankreozimin (jenis sekresi hipersekresi pada tahap awal pankreatitis kronis dan hiposekresi - selama perkembangan fibrosis kelenjar).
Identifikasi tanda-tanda insufisiensi pankreas eksokrin
Studi tentang tinja. Gejala-gejalanya khas: polyfecalia (lebih dari 400 g / hari, hasilnya dapat diandalkan dengan feses harian selama 3 hari), steatorrhea, creatorea (10 atau lebih serat otot yang terlihat, tanda kekurangan pankreas yang parah).
Uji secretin-pankreoziminovy (cerulein). Pankreas imin (dosis 1 U / kg) atau cerulein (dosis 75 ng / kg) pankreas bereaksi dengan sekresi sejumlah kecil jus yang kaya akan enzim dan miskin dalam bikarbonat. Setelah pemberian hormon, isi duodenum dikumpulkan selama 40 menit, setelah itu sekresi disuntikkan (sebagai respons, zat besi mengeluarkan banyak jus kaya bikarbonat dan enzim yang buruk) dengan kecepatan 1 U / kg dan isi duodenum dikumpulkan selama 80 menit lagi.
Tes PABK (benthiramine) mengevaluasi hasil menerima 0,5 g asam para-aminobenzoic tripeptide (bentiramine). Hasilnya dianggap patologis jika kurang dari 50% bentiramin diekskresikan dalam urin selama 6 jam dengan gejala pankreatitis kronis. Sulfonamid, daging, lingonberry, enzim pankreas mengubah hasil penelitian.
Tes Lund didasarkan pada kemampuan campuran khusus (15 g minyak zaitun, 15 g susu bubuk, 45 g glukosa, 15 ml sirup buah, hingga 300 ml air suling) untuk menyebabkan produksi endogen dari secretin dan pancreozymin - hormon yang diproduksi oleh mukosa duodenum. Jus duodenum dikumpulkan selama 2 jam - 30 menit sebelum pengenalan stimulus (sekresi basal) dan 90 menit setelahnya (sekresi terstimulasi).
Identifikasi gejala insufisiensi pankreas endokrin pada pankreatitis kronis
Identifikasi tanda-tanda insufisiensi pankreas endokrin pada pankreatitis kronis dikurangi menjadi penentuan konsentrasi glukosa dalam plasma darah dan profil glikemik (karakteristik kurva glikemik dua-humped dari diabetes mellitus).
Metode instrumental untuk penyelidikan tanda-tanda pankreatitis kronis
Metode penelitian instrumental ditujukan untuk memvisualisasikan perubahan pankreas, papilla utama duodenum, saluran empedu besar, saluran pankreas utama. Juga, metode instrumental penting untuk mengeluarkan formasi pankreas yang banyak (tumor, kista).
Mengidentifikasi perubahan ukuran, konfigurasi dan kepadatan pankreas
Metode penelitian sinar-X. Survei sinar-X pada organ perut memungkinkan mendeteksi kalsifikasi pada jaringan pankreas. Pemeriksaan rontgen perut dan duodenum dengan kontras menunjukkan gejala - diskinesia, duodenostasis, perubahan posisi dan bentuk duodenum. Duodenografi pada hipotonia pada pankreatitis kronis (pemeriksaan rontgen pada kondisi hipotensi buatan duodenum yang disebabkan oleh antikolinergik) memungkinkan Anda mendeteksi peningkatan pada kepala pankreas.
Ultrasonografi digunakan untuk mengidentifikasi ukuran, kontur yang tidak rata, mengurangi echogenisitas, heterogenitas struktur pankreas, pseudokista untuk gejala pankreatitis kronis.
CT digunakan ketika metode sebelumnya tidak cukup informatif.
Visualisasi papilla duodenum besar dan saluran empedu besar
FAGDS dilakukan dengan inspeksi papilla duodenum utama, koleografi intravena, kolesistografi radionuklida.
Identifikasi tanda-tanda perubahan pada saluran pankreas yang besar
Untuk tujuan ini, endoskopi retrograde kolangiopancreatography digunakan. Studi ini memungkinkan untuk mendeteksi tanda-tanda perubahan difus dalam sistem duktal: pergantian ekstensi dan penyempitan saluran pankreas utama, tortuosity dan ketidakrataan dinding, deformasi cabang lateral.
Eliminasi proses massal
Ultrasonografi, CT, biopsi kelenjar digunakan terutama, dan dalam beberapa kasus angiografi pembuluh pankreas dengan gejala pankreatitis kronis.
Diagnosis pankreatitis kronis
Pankreatitis kronis harus dibedakan dari tukak lambung dan tukak duodenum, kolesistitis kronis, enteritis dan kolitis kronis, sindrom iskemik abdominal kronis, kanker pankreas.
Tanda-tanda tukak lambung
Anamnesis ini, hubungan antara rasa sakit dan asupan makanan, musim eksaserbasi, dan tidak adanya diare berbicara tentang ulkus peptikum. Pada palpasi, nyeri lokal pada epigastrium ditemukan, dalam studi jus lambung - hipersekresi (tanda tidak langsung dari tukak lambung). Ketika pemeriksaan X-ray dan endoskopi menunjukkan gejala yang khas.
Ciri khas kolesistitis adalah sindrom nyeri pada hipokondrium kanan dengan iradiasi ke kanan dan ke atas, nyeri palpasi pada hipokondrium kanan, gejala Kera, Grekov-Ortner, Murphy. Untuk diagnosis kolesistitis kalkulus, USG informatif tinggi dan kolesistocholangiografi. Ketika pemeriksaan X-ray dan endoskopi menunjukkan perubahan karakteristik.
Tanda-tanda enteritis, radang usus besar
Untuk enteritis dan kolitis, ciri khasnya adalah tidak adanya kelainan sekresi eksternal dan internal pankreas. Untuk diagnosis banding menggunakan x-ray, studi endoskopi dan bakteriologis usus besar dan, jika diindikasikan, usus kecil.
Gejala sindrom iskemik perut
Diagnosis abdominal ischemic syndrome dapat dibuat atas dasar mendengarkan murmur sistolik di daerah epigastrik dan obstruksi batang celiac atau arteri mesenterika superior terdeteksi pada aortogram selektif dalam proyeksi langsung dan miring.
Gejala kanker pankreas
Diagnosis kanker pankreas diklarifikasi dengan ultrasonografi, selektif angiografi, CT, biopsi pankreas di bawah ultrasonografi atau CT.
Pankreatitis kronis
Pankreatitis kronis (CP) adalah penyakit radang-distrofi kronis pada pankreas, yang menyebabkan, ketika proses patologis berlangsung, suatu pelanggaran terhadap patensi duktusnya, sklerosis parenkim dan pelanggaran signifikan fungsi exo dan endokrin.
Pada penyakit ini, di bawah aksi agen etiologi, proses degeneratif berkembang di jaringan kelenjar, ia digantikan oleh ikat, meskipun penghentian pengaruh faktor penyebab dan insufisiensi eksokrin dan endokrin berkembang.
Ada CP primer dan sekunder. Pada pankreatitis primer, proses inflamasi awalnya terlokalisasi di pankreas. CP sekunder (bersamaan) berkembang dengan latar belakang penyakit lain, paling sering organ pencernaan (tukak peptik, ulkus duodenum, penyakit radang saluran empedu, dll.) (A.L. Grebenev, 1996).
Epidemiologi pankreatitis kronis
Prevalensi penyakit ini adalah 25 kasus per 100.000 populasi, insiden di Eropa dan Amerika Serikat adalah 4-8 per 100.000.
Ada kecenderungan yang terus meningkat dalam insiden - selama 30 tahun terakhir - 2 kali lipat, ketidakmampuan utama pasien adalah sekitar 15%. Kematian dalam kasus komplikasi pankreatitis mencapai 5,1%, pengalaman jangka panjang penyakit (lebih dari 20 tahun) meningkatkan risiko mengembangkan kanker pankreas sebanyak 5 kali (A.V. Kalinin, A.I. Khazanov 2002).
Etiologi pankreatitis kronis Penyakit ini bersifat polietiologis, berikut ini dianggap sebagai faktor penyebab:
Penyalahgunaan alkohol
Penyebab utama perkembangan CP adalah penyalahgunaan alkohol. Menurut penulis asing, diperoleh dalam beberapa tahun terakhir, frekuensi pankreatitis alkohol berkisar antara 40 hingga 95% dari semua bentuk etiologis penyakit, lebih sering pada pria.
Minum 100 g alkohol atau 2 liter bir setiap hari selama 3-5 tahun menyebabkan perubahan histologis pankreas. Manifestasi klinis yang jelas dari pankreatitis kronis berkembang pada wanita setelah 10-12 tahun, dan pada pria, setelah 17-18 tahun dari awal konsumsi alkohol sistematis.
Dalam perkembangan pankreatitis alkohol, suatu kecenderungan tertentu yang ditentukan secara genetik juga penting. Kombinasi penyalahgunaan alkohol dan asupan makanan berlebih yang kaya lemak dan protein juga berkontribusi pada perkembangan pankreatitis alkoholik kronis.
Penyakit pada saluran empedu dan hati
penyakit pada saluran empedu adalah penyebab perkembangan CP pada 25-40% pasien, seringkali wanita.
Penyakit duodenum dan papilla duodenum besar
Perkembangan pankreatitis mungkin terjadi dengan duodenitis kronis yang parah dan sudah lama ada (terutama dengan atrofi mukosa duodenum dan defisiensi sekresi endogen).
Penyakit ini dipromosikan oleh duodenal diverticula, terutama di periosteum.
Perkembangan CP mungkin merupakan komplikasi dari ulkus lambung dan 12 ulkus duodenum - dengan penetrasi ulkus, yang terletak di belakang perut atau duodenum, ke dalam pankreas.
Faktor pencernaan
Diketahui bahwa asupan makanan yang berlimpah, terutama lemak, pedas, goreng memicu eksaserbasi CP. Seiring dengan ini, penurunan yang signifikan dalam kandungan protein dalam makanan berkontribusi terhadap penurunan fungsi sekretori pankreas dan pengembangan CP. Mempromosikan pengembangan CP juga polyhypovitaminosis. Dengan kekurangan protein dan vitamin, pankreas menjadi lebih sensitif terhadap efek faktor etiologi lainnya. Kemungkinan perkembangan CP terkait dengan kelainan genetik metabolisme protein, karena ekskresi asam amino individu yang berlebihan - sistein, lisin, arginin, atau ornithine.
Pengaruh obat-obatan
Dalam beberapa kasus, CP mungkin disebabkan oleh asupan (terutama lama) obat-obatan tertentu: sitostatika, estrogen, glukokortikoid, dll. Hubungan yang paling sering dikaitkan pankreatitis berulang dengan pengobatan dengan obat glukokortikoid. Kasus perkembangan CP selama pengobatan dengan sulfonamid, obat antiinflamasi nonsteroid, diuretik thiazide, inhibitor kolinesterase dijelaskan.
Telah ditetapkan bahwa beberapa virus dapat menyebabkan perkembangan pankreatitis akut dan kronis. Diizinkan peran virus hepatitis B (mampu bereplikasi dalam sel pankreas), subkelompok virus Coxsackie B.
E.I. Tkachenko, S.S. Batkov (1993) menunjukkan adanya antibodi terhadap antigen virus Coxsack B pada 1/3 pasien dengan pankreatitis kronis, dan lebih sering pada individu dengan antigen HLA CW2. Bukti meyakinkan tentang peran virus dalam pengembangan CP adalah deteksi antibodi terhadap RNA pada 20% pasien, yang terkait dengan replikasi virus yang mengandung RNA.
Gangguan peredaran darah di pankreas
Perubahan pembuluh yang memasok pankreas (ditandai perubahan aterosklerotik, trombosis, emboli, perubahan inflamasi pada vaskulitis sistemik) dapat menyebabkan perkembangan CP. Dalam patogenesis yang disebut pankreatitis iskemik, iskemia pankreas, asidosis, aktivasi enzim lisosom, akumulasi berlebihan ion kalsium dalam sel, peningkatan intensitas proses oksidasi radikal bebas dan akumulasi senyawa peroksida dan radikal bebas, aktivasi enzim proteolisis adalah penting.
Pankreatitis kronis: definisi dan prevalensi
Pankreatitis kronis adalah penyakit inflamasi kronis yang berlangsung lebih dari 3 bulan, ditandai dengan perjalanan progresif, berulang, peningkatan perubahan fokal atau destruktif pada parenkimnya, perkembangan fibrosis, perubahan sistem duktus dan pelanggaran berbagai tingkat fungsi endokrin dan eksokrin.
Epidemiologi pankreatitis kronis
Selama 30 tahun terakhir, kejadian pankreatitis kronis di seluruh dunia telah meningkat lebih dari 3 kali lipat. Di Eropa, angka ini adalah 4 - 7,8 per 100 ribu populasi per tahun. Di Rusia, pertumbuhan yang lebih nyata dicatat.
Pada anak-anak, kejadian pankreatitis adalah 9-20 kasus per 100.000 populasi, dan pada orang dewasa, 26,4-50 kasus.
Pankreatitis kronis: pendekatan modern untuk diagnosis dan perawatan
Tentang artikel ini
Penulis: Serebrova S.Yu. (FSBEI HE "Universitas Kedokteran Negeri Moskow Pertama dinamai IM Sechenov" oleh Kementerian Kesehatan Federasi Rusia; Lembaga Anggaran Negara Federal "Pusat Ilmiah untuk Pemeriksaan Alat Kesehatan" dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow)
Untuk kutipan: Serebrova S.Yu. Pankreatitis kronis: pendekatan modern untuk diagnosis dan pengobatan // Kanker payudara. 2008. №1. Hal 30
Saat ini, penyakit yang terjadi dengan penurunan fungsi enzimatik pankreas dan selaput lendir usus kecil, menempati tempat yang signifikan dalam struktur penyakit pada saluran pencernaan.
Saat ini, penyakit yang terjadi dengan penurunan fungsi enzimatik pankreas dan selaput lendir usus kecil, menempati tempat yang signifikan dalam struktur penyakit pada saluran pencernaan.
Pencernaan dimulai di rongga mulut dengan menggiling makanan dan perlakuan kimia sebagian amilase yang terkandung dalam air liur. Protein didenaturasi dalam lambung dengan partisipasi asam klorida dan menjalani hidrolisis pepsin yang dikatalisasi di sana. Dalam duodenum, benjolan makanan dicampur dengan sekresi empedu dan pankreas, yang mengarah pada peluncuran berbagai reaksi kimia mengubah polimer menjadi senyawa molekul rendah yang dapat diserap. Pencernaan perut dilakukan terutama dengan bantuan enzim pankreas yang menghidrolisis protein, lemak, karbohidrat. Nutrisi, bekerja pada chemoreceptors duodenum, merangsang pembentukan enzim pankreas yang menjadi substratnya. Di sisi lain, enzim adalah penghambat selektif dari sekresi diri, yang mendasari regulasi diri duodenopancreatic dari formasi mereka berdasarkan umpan balik negatif. Penurunan aktivitas sekretori pankreas diamati dengan penurunan efek stimulasi M-cholinergic dan peptidergic (secretin dan cholecystokinin) dan dengan aktivasi mekanisme penghambatan adrenergik. Faktor endogen yang meningkatkan jumlah enzim pankreas yang disekresikan adalah kolesistokinin, gastrin, bombesin, zat P, sekresi, polipeptida usus vasoaktif, histamin, oksida nitrat. Somatostatin, glukagon, polipeptida pankreas, peptida inhibitor lambung, enkephalin, kalsitonin, peptida Y, peptida YY, noradrenalin menghambat sekresi enzim. Pengasaman isi duodenum (dekompensasi alkalisasi di antrum lambung pada ulkus duodenum) mengarah pada stimulasi pembentukan sekretin dengan peningkatan produksi pankreas bikarbonat. Bikarbonat yang berasal dari pankreas, pada gilirannya, menetralkan residu asam klorida dan memberikan tingkat pH yang diperlukan untuk aktivasi enzim pankreas [4,9,11].
Enzim pankreas disekresikan ke dalam lumen duodenum dalam keadaan aktif atau dalam bentuk pro-enzim.
Penyebab pencernaan abnormal mungkin berbeda. Hidrolisis lemak dapat berkurang dengan defisiensi asam empedu (patologi kongenital, ikterus obstruktif, sirosis bilier primer, penyakit hati parenkim yang parah, gangguan sirkulasi enterohepatik dari asam empedu). Tapi penyebab paling umum dan signifikan dari gangguan hidrolisis luminal adalah penyakit pankreas yang mengarah ke kekurangan jaringan fungsi dan eksokrin insufisiensi: pankreatitis kronis, pancreatectomy subtotal atau total, kanker pankreas, cystic fibrosis, aktivitas Enterokinase pengurangan (sindrom Zollinger-Ellison, pancreozymin defisit dan secretin).
The pankreatitis kronis jangka pendek merupakan sekelompok penyakit pankreas kronis etiologi yang berbeda, alam terutama inflamasi, dengan fase-progresif focal, segmental atau difus degeneratif atau destruktif perubahan unsur-unsurnya eksokrin jaringan atrofi kelenjar (pankreotsitov) dan penggantian mereka dengan jaringan ikat (fibrous), perubahan sistem duktus pankreas dengan pembentukan kista dan batu, dengan berbagai tingkat eksokrin dan gangguan endokrin Fungsi th [4,6].
Selama tiga puluh tahun terakhir, peningkatan lebih dari dua kali lipat dalam jumlah pankreatitis kronis dan akut telah dicatat. Angka kejadian sebenarnya sulit untuk dikutip, dan kejadian pankreatitis kronis pada populasi di berbagai negara bervariasi dari 0,2 hingga 0,68%. Penyakit ini didiagnosis pada 6-8% pasien gastroenterologi. Di negara maju, pankreatitis kronis terasa "lebih muda": usia rata-rata pasien yang memiliki diagnosis ini menurun dari 50 menjadi 39 tahun, di antara pasien, proporsi wanita telah meningkat sebesar 30%. Ada 8,2 kasus baru per 100.000 populasi per tahun. Prevalensi pankreatitis kronis menurut otopsi adalah 0,01 hingga 5,4%, dengan rata-rata 0,3-0,4%. Insiden patologi terus meningkat karena penggunaan alkohol dan metode diagnostik yang ditingkatkan; proporsi pankreatitis alkohol meningkat dari 40 menjadi 75%. Peningkatan kejadian karsinoma pankreas, yang berkembang pada latar belakang pankreatitis kronis, juga dicatat. Di Rusia, peningkatan kejadian yang lebih dramatis diamati: misalnya, prevalensi pankreatitis kronis di antara anak-anak adalah 9-25 kasus, dan di antara orang dewasa - 27-50 kasus per 100.000 populasi [5,8,11].
Pankreatitis kronis adalah penyakit polyetiological. Penyebab utama patologi primer adalah alkohol, faktor keturunan, kesalahan pola makan (kurangnya protein dalam makanan, asupan lemak dan protein yang berlimpah pada latar belakang asupan alkohol kronis), penggunaan obat-obatan tertentu (azathioprine, 6-mercaptopurin, hidroklorotiazid, metildopa, sulfonamid (sulfasalazine), tetrasiklin, glukokortikoid, estrogen, dll.), iskemia pankreas kronis, penyakit autoimun [3,6]. Alasan terjadinya pankreatitis kronis sekunder pengerasan bagian terminal dari saluran empedu umum), hemochromatosis ("diabetes perunggu": sirosis, pankreatitis kronis, saha diabetes mellitus, epidemi parotitis, hiperparatiroidisme (kalsium metabolik, fosfor, kalsifikasi pada pankreas), papilitis (ganjil), papillostenosis, duodenal divertikulum papiler, dll. Penyakit di mana ada peningkatan tekanan di duodenum (tukak peptik, kompresi arteriomesenterik), dapat menyebabkan refluks isi tembus ke dalam saluran pankreas dan pengembangan pankreatitis kronis [2,3,9,14]. Faktor risiko termasuk hiperlipidemia, hiperkalsemia, diabetes, merokok, konsumsi kopi, nitrat dan nitrit yang digunakan dalam pertanian, beberapa agen industri dan bahan kimia, garam logam berat (strontium, seng, timah hitam) [3].
Berbicara tentang patogenesis pankreatitis kronis, tercatat bahwa pada sebagian besar pasien, faktor utama adalah peningkatan tekanan dalam sistem duktus dengan aktivasi enzim di pankreas dan autolisis. Masuknya enzim yang diaktifkan ke dalam darah menyebabkan perubahan destruktif pada organ dan jaringan lain: ginjal, paru-paru, sistem saraf pusat, jaringan adiposa, dll. Penyebab umum dari perkembangan pankreatitis kronis adalah pengendapan endapan protein dalam saluran kecil. Dalam etiologi virus pankreatitis, fenomena patofisiologis yang paling signifikan bukanlah autolisis, tetapi perkembangan fibrosis akibat degenerasi sel dan percepatan apoptosis. Dalam semua bentuk dan varian patogenesis pankreatitis kronis, perubahan dalam sistem mikrosirkulasi memainkan peran penting, yang mengarah ke hipoksia sel-sel kelenjar dan peningkatan tingkat cAMP di dalamnya, yang, pada gilirannya, berkontribusi pada aktivasi transportasi Ca2 + ke sel. Akibatnya, ada saturasi berlebihan sel dengan kalsium, akumulasi berlebihan di mitokondria, dan ini mengarah pada pemisahan oksidasi dan fosforilasi. Berikutnya adalah deenergisasi sel dan pertumbuhan proses distrofi [6,15].
Pankreatitis kronis secara morfologis ditandai oleh sklerosis tidak teratur, kerusakan dan hilangnya parenkim pankreas yang tidak dapat diperbaiki, yang mungkin fokal, tersegmentasi atau difus (sebagian besar pasien mengalami kalsifikasi). Pankreatitis kronis obstruktif adalah bentuk nosokologis yang terpisah, ditandai dengan ekspansi umum sistem duktus, proksimal ke tempat oklusi.
Lebih dari 40 varian klasifikasi pankreatitis kronis diketahui. Pada tahun 1983, pada Simposium Internasional II di Marseille, diputuskan untuk memilih dua bentuk penyakit:
I. Pankreatitis kronis dengan nekrosis fokus, fibrosis segmental atau difus dengan atau tanpa:
a) kalsifikasi;
b) perluasan dan deformasi sistem duktus kelenjar;
c) infiltrasi inflamasi, pembentukan kista.
Ii. Pankreatitis obstruktif kronik, yang ditandai dengan ekspansi dan (atau) kelainan sistem duktus, atrofi parenkim, fibrosis difus proksimal ke lokasi oklusi duktus.
Tergantung pada gejala klinis, telah diusulkan untuk membedakan bentuk-bentuk pankreatitis kronis berikut:
a) laten (subklinis), ketika perubahan morfologis terdeteksi di pankreas; Disfungsi organ diamati, tetapi tidak ada gejala klinis penyakit yang berbeda;
b) pankreatitis kronis yang menyakitkan, ditandai dengan adanya nyeri perut berulang atau persisten;
c) pankreatitis kronis tanpa rasa sakit, terjadi dengan exo- dan (atau) kekurangan pankreas endokrin dengan atau tanpa komplikasi.
Dengan semua keuntungan yang tidak diragukan, Klasifikasi Marseille 1983 tidak selalu berlaku dalam praktek klinis luas: dimungkinkan untuk mengklasifikasikan bentuk penyakit hanya berdasarkan pemeriksaan histologis biopsi pankreas yang diperoleh dengan laparotomi atau pankreatitis-kolangiografi retrograde endoskopik.
Klasifikasi Marseille-Romawi (1988) adalah modifikasi dari Marseilles (1983) dan mencakup tiga jenis utama pankreatitis kronis:
I. Pankreatitis kalsifikasi kronis (adanya kalsifikasi pankreas atau kemungkinan perkembangannya di masa depan). Penyebab paling umum dari bentuk penyakit ini adalah alkohol. Sebagai hasil dari peradangan dan perubahan dalam struktur saluran pankreas terkecil, sekresi mengental untuk membentuk kemacetan lalu lintas yang kaya protein dan kalsium. Dalam proses ini, peran penting dimainkan oleh penurunan konsentrasi lithostatin (protein yang mencegah pembentukan batu).
Ii. Pankreatitis obstruktif kronik (diamati dengan penyempitan yang ditandai pada saluran pankreas utama atau cabang-cabang utamanya, atau puting susu Fater). Penyebab perkembangan: alkohol, penyakit batu empedu, trauma, tumor, cacat lahir. Jarang ditemui.
Iii. Pankreatitis parenkim kronis - fibrosa (radang) juga merupakan bentuk yang relatif jarang.
Pada tahun 1990, Ivashkin V.T. et al. usulan klasifikasi pankreatitis kronis
1. Dengan fitur morfologis:
1) interstitial - edematous; 2) parenkim; 3) fibro sklerotik (induratif); 4) hiperplastik (pseudotumor); 5) kistik.
2. Menurut manifestasi klinis:
1) sakit; 2) hyposecretory; 3) asthenoneurotic (hypochondriac); 4) laten; 5) digabungkan.
3. Berdasarkan sifat klinisnya:
1) jarang berulang; 2) sering berulang; 3) gigih.
4. Menurut etiologi:
1) independen bilier; 2) pecandu alkohol; 3) dismetabolic; 4) menular; 5) obat; 6) idiopatik.
5. Komplikasi:
1) pelanggaran aliran empedu; 2) hipertensi portal; 3) menular (kolangitis, abses); 4) inflamasi (abses, kista, parapancreatitis, "kolesistitis enzimatik", esofagitis erosif); 5) perdarahan gastro-duodenum; 6) efusi pleura, pneumonia, sindrom gangguan pernapasan akut, perinephritis, gagal ginjal akut; 7) gangguan eksokrin (diabetes mellitus, keadaan hipoglikemik) [5, 7].
Ketika menggambarkan manifestasi klinis pankreatitis kronis, beberapa sindrom dibedakan.
Sindrom insufisiensi eksokrin dimanifestasikan oleh penurunan berat badan dan gangguan dispepsia. Konsekuensi dari defisiensi lipase adalah peningkatan tinja hingga 2-4 kali atau lebih dalam sehari, perut kembung, pembentukan gas berlebihan, polyfecalia, steatorrhea. Dengan defisiensi lipase yang jelas, pasien mencatat semacam "kursi pankreas" - warna besar, kekar, keabu-abuan. Permukaan tinja dapat ditutup dengan lapisan tipis lemak, yang memberinya semacam karakter "mengkilap". Penyerapan vitamin yang larut dalam lemak terganggu. Gangguan trofik (kulit kering, kusam dan kerapuhan pada kuku dan rambut, retakan di sudut bibir, di lidah, dll.) Jarang terjadi pada kasus sindrom pencernaan perut yang terganggu.
Sindrom peradangan-destruktif. Peradangan, sklerosis dan pembentukan kista dapat disertai dengan kompresi saluran empedu umum, perkembangan ikterus dengan Acholia, dan pruritus. Penyakit kuning muncul atau meningkat lebih sering setelah serangan menyakitkan berulang di alam. Hiperbilirubinemia terjadi pada 1/3 pasien. Pada pankreatitis kronis, fenomena "penyimpangan" enzim dapat diamati, yaitu meningkatkan masuknya mereka ke dalam darah, yang disebabkan oleh pelanggaran integritas parenkim kelenjar, atau hipertensi duktus.
Sindrom nyeri biasanya dijelaskan oleh pelanggaran aliran jus pankreas dan hipertensi duktus, serta keterlibatan dalam proses inflamasi kronis peritoneum parietal, perubahan kicatrikal serat parapancreatic, dan organ-organ yang berdekatan (Tabel 1). Rasa sakit biasanya konstan, seringkali menyiksa, diperburuk dengan mengonsumsi makanan berlemak, pedas, terlokalisasi di wilayah epigastrium, dan melingkari. Iradiasi tergantung pada lokalisasi proses inflamasi-degeneratif di pankreas: jika kelenjar kelenjar rusak, nyeri menjalar ke hipokondrium kanan, tubuh ke daerah epigastrium, dan ekor ke hipokondrium kiri. Sekitar 10% pasien mengalami iradiasi rasa sakit di daerah jantung. Ada ketergantungan sindrom nyeri pada sifat makanan: pada pankreatitis alkoholik kronis, yang sering terjadi pada latar belakang stimulasi sekresi eksternal, nyeri sering terjadi setelah menelan makanan akut dan asam; dengan pankreatitis kolangiogenik, nyeri terjadi setelah menelan makanan berlemak.
Sindrom kegagalan endokrin: sering terjadi perkembangan kondisi hipoglikemik karena kadar glukagon serum rendah atau hiperglikemia, terutama pada puncak sindrom inflamasi-destruktif. Terwujud dari serangan kelaparan serigala dan tanda-tanda diabetes dengan lebih sedikit kebutuhan akan insulin. “Triad pseudo-pankreas” berkembang: hiperglikemia, mulut kering dan haus tanpa ketoasidosis.
Asteno-vegetative syndrome - kelemahan, lekas marah, terutama "saat perut kosong", gangguan tidur, gangguan kinerja.
Sindrom dispepsia dimanifestasikan oleh perubahan nafsu makan (sebelum anoreksia), mual, muntah, tidak membawa kelegaan, keengganan dari makanan berlemak, air liur, perut kembung, pembengkakan usus, diare (kadang-kadang bergantian dengan sembelit).
Sindrom diskinetik - diare, dan kadang-kadang sembelit (karena asupan rendah lemak dan serat, atonia usus) [3,4,13].
Frekuensi terjadinya gejala klinis utama pankreatitis kronis disajikan pada tabel 2.
pankreatitis kronis rumit oleh diabetes, dysbiosis usus, tidak spesifik hepatitis pseudocysts reaktif, kanker pankreas, syok hipovolemik (terkait dengan masuk ke kallikrein vasoaktif darah dan kinin dengan peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan propotevanie plasma ke dalam ruang antar, penurunan volume sirkulasi darah), pengembangan perdarahan gastrointestinal (karena trombosis vena lienalis), stenosis saluran empedu umum distal (karena e edema pankreas kepala, setidaknya penyebab pembangunan yang pseudokista) Stenosis bola duodenum, abses pankreas dan berdekatan dengannya jaringan, asites pankreas (akibat pecahnya saluran pankreas ketika tekanan di dalamnya), peritonitis, fistula dan stenosis usus besar, pleuritis reaktif, pneumonia, pembentukan fistula, arteriopati ekstremitas bawah, anemia, ensefalopati, splenomegali (jarang), hepatomegali (karena perkembangan degenerasi lemak) dan dll. [3,5,6].
Diagnosis laboratorium. Pada sebagian besar pasien dengan pankreatitis kronis, jumlah darah lengkap, baik selama remisi dan pada saat eksaserbasi, tidak berubah. Definisi
Metode modern diagnostik instrumental memungkinkan untuk menentukan perubahan ukuran pankreas, kontur tidak teratur, menurunkan dan meningkatkan echogenisitasnya, pseudokista (ultrasound, CTG), tanda-tanda pembesaran kepala (hipotonik duodenografi), kalsinasi, diskinesia duodenum atau duodenostasis (rontgen), berbagai perubahan pada duktus duktus. sistem (cholecystocholangiography, EHPGR, wersungography) dan dalam sistem vaskular pankreas (selektif angiografi) [3,5].
Kondisi di mana diagnosis banding pankreatitis kronis diperlukan disajikan pada Tabel 3.
Cara utama untuk mengimbangi insufisiensi pankreas eksokrin adalah terapi penggantian enzim. Pankreatitis kronis adalah salah satu indikasi untuk penunjukan Mezim® forte 10000 - obat dengan aktivitas enzimatik amilase 7500 IU Ph. Eur, Lipase 10.000 ED Ph. Eur dan protease 375 IU Ph. Eur. Obat yang mengandung pankreatin pertama berbeda dalam efikasi klinis yang rendah, yang dikaitkan dengan inaktivasi cepat asam lambung hidroklorat. Мезим® forte 10000 diproduksi dalam bentuk tablet salut enterik. Karena lipase pankreas adalah yang paling rentan terhadap kerusakan terkait asam, penyerapan lemak dan senyawa yang larut dalam lemak akan sepenuhnya bergantung pada kualitas membran enterik. Oleh karena itu, kemanjuran klinis terbesar harus diharapkan dari obat yang telah terbukti diproduksi oleh produsen terkenal [17]. Untuk aktivasi sebelumnya dari enzim proteolitik dan kontak mereka dengan epitel usus kecil proksimal, penggunaan kombinasi persiapan enzim dengan penghambat produksi asam lambung direkomendasikan [4]. Pasien harus diperingatkan bahwa tablet Mezim® Forte 10000 harus ditelan tanpa dikunyah, agar tidak merusak lapisan enterik. Juga, obat tidak boleh digunakan bersamaan dengan produk cair yang pH-nya lebih besar dari 5,5 (misalnya, dengan susu), karena ini menyebabkan kerusakan prematur cangkangnya.
Dosis enzim pankreas dipilih dengan mempertimbangkan tingkat keparahan penyakit, tergantung pada usia pasien dan sejumlah faktor individu lainnya, komposisi kuantitatif dan kualitatif dari sediaan yang digunakan. Perlu dicatat secara khusus bahwa enzim proteolitik harus diberikan dengan sangat hati-hati, karena penggunaan dosis tinggi dari enzim ini dapat mengembangkan kolitis fibrosing iatrogenik. Ketika mengobati obat yang mengandung enzim pankreas, reaksi alergi, iritasi kulit di daerah perianal dan mukosa oral juga dimungkinkan, dan penggunaan enzim dosis tinggi dapat menyebabkan hiperiprosy, yang mengendapkan asam urat dalam peralatan tubular ginjal, menciptakan kondisi untuk perkembangan urolitiasis [16,18,20]. Indikator efektivitas terapi penggantian adalah peningkatan perasaan subjektif pasien, tidak adanya lemak netral dalam tinja.
Studi telah menunjukkan bahwa pada pasien dengan penurunan moderat sekresi eksternal pankreas pada pankreatitis kronis MezimO forte 10.000 efektif memperbaiki manifestasi klinis dan laboratorium dari kekurangan fungsi organ eksokrin. Disimpulkan bahwa, mengingat efek positif dari obat pada mengurangi keparahan nyeri, dapat digunakan untuk monoterapi pada individu yang menderita bentuk menyakitkan pankreatitis kronis dengan gangguan ringan pada fungsi pankreas eksokrin [13].
Alasan ketidakefektifan terapi penggantian mungkin adalah diagnosis yang salah, steatorrhea yang berasal dari pankreas ekstra (giardiasis, penyakit celiac, pembibitan mikroba yang berlebihan pada usus kecil), pelanggaran cara penggunaan obat (pengurangan frekuensi, menerima secara tidak serempak dengan makanan), kehilangan aktivitas obat karena penyimpanannya yang panjang atau salah, inaktivasi enzim dalam isi asam lambung.
Dengan demikian, MezimO mencapai 10.000 dengan pilihan rejimen dosis yang memadai, dengan mempertimbangkan karakteristik individu pasien, menghormati integritas membran enterik adalah cara yang efektif, aman dan terjangkau untuk memperbaiki kekurangan eksokrin pada pankreatitis kronis.
Sastra
1. Belousova E.A., Nikitina N.V., Mishurovskaya TS, Tsodikov G.V. Sindrom nyeri perut pada pankreatitis kronis // Farmateka. - 2007. - P. 29–34.
2. Vasiliev, Yu.V. Disfungsi sfingter Oddi sebagai salah satu faktor untuk pengembangan pankreatitis kronis: pengobatan pasien // Jurnal "Pasien Sulit". - 2007. №5.
3. Penyakit pankreas. http://www.therapy–handbook.medexplorer.ru/panc.php
4. Kalinin A.V. Pelanggaran pencernaan perut dan koreksi medisnya // Perspektif klinis dalam gastroenterologi, hepatologi. - 2001. - N 3. - hlm. 21-25.
5. Kalinin A.V., Khazanov A.I., Sesivtsev V.N. Pankreatitis kronis: etiologi, pengobatan dan pencegahan. Rekomendasi metodis. Lembaga Negara untuk Kemajuan Dokter dari Departemen Pertahanan Federasi Rusia, Departemen Gastroenterologi, Moskow, 1999
6. Minushkin O.N. Pankreatitis kronis: beberapa aspek patogenesis, diagnosis, dan pengobatan // MEDICUM KONSILIUM. - 2002. - Volume 4. - №1.
7. Minushkin O.N. Pankreatitis kronis: epidemiologi, etiologi, klasifikasi // Farmateka. - 2007. - №2. - hlm. 53–56.
8. Okhlobystin A.V., Buklis E.R. Kemungkinan modern untuk pengobatan pankreatitis kronis // Dokter yang hadir: Jurnal untuk dokter praktek. - 2003. - № 5. - P. 32–36.
9. Jari A.I. Sindrom nyeri di klinik pankreatitis kronis // Jurnal ilmiah dan praktis interdisipliner medis “Nyeri dan pengobatannya”. - 2000. - № 12. - http://www.painstudy.ru/matls/pabdo/xronich_pankreatit.htm
10. Parfenov A.I. Kontribusi A.M. Ugoleva dalam pengembangan enterologi // Ros.zhurn.gastroenterol., Hepatol., Koloproktol. - 1993. - №3. - C.6–12.
11. Samsonov A.A. Farmakoterapi modern pankreatitis kronis // apotek Rusia. - 2007. - №3 - С.30–32.
12. Ugolev A.M. Fisiologi dan patologi pencernaan parietal (kontak). - L., 1967. - 216s.
13. Shifrin OS. Persiapan fermentasi dalam pengobatan insufisiensi pankreas eksokrin // CONSILIUM MEDICUM. - 2007. - Volume 9. - №1.
14. Shishkin I.M. Diagnosis dan perawatan bedah kolesistitis kalkulus kronis dan pankreatitis kronis dengan kompresi duodenum arteriomenterik // Auth. béda... Cand. sayang ilmu pengetahuan. - Perm, 2001. - 46s.
15. Yakovenko A.V., Yakovenko E.P. Pankreatitis kronis. Pendekatan praktis untuk terapi // Penyakit pada organ pencernaan (untuk spesialis dan dokter umum): perpustakaan kanker payudara. - 2007. - Volume 9. - № 2. - hlm. 48–51.
16. Fakta dan Perbandingan Obat. Daftar produk enzim pencernaan. Tersedia di: http://online.factsandcomparisons.com/printsection.aspx?id–7696§ion=prodlist. Diakses 29 Maret 2006.
17. Hendeles, L., Dorf, A., Stecenko, A., Weinberger, M. Pengobatan Subjek Kapsul Pancrelipase Generik: korelasi dengan aktivitas in vitro lipase // JAMA. - 1990. - Vol.26. - H.29-61.
18. Lee J., Ip W., Durie P. Apakah kolonopati fibrosing merupakan penyakit yang diperantarai kekebalan? // Arch. Dis. Anak - 1997. - Vol.77. - №1. - H.66-70.
19. Nair R.J., Lawler L., Miller M.R. Pankreatitis Kronis // Dokter Am Fam. - 2007. - Vol. 76. - № 11. - Р.1679–1688.
20. Schibli S., Durie P.R. Tullis E.D. Penggunaan enzim pankreas dengan benar // Curr. Opini. Pulm. Med. - 2002. - Vol.8. - №6. - P. 542–546.
Kerusakan hati adalah patologi yang umum dan menempati tempat penting dalam hal.